Лекции для студентов

Физиология человека (часть 4)

ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Практическая значимость раздела системы кровообращения очень велика т. к. в настоящие время от болезней сердца и сосудов погибают миллионы людей. А из-за заболеваний сердечно-сосудистой системы наибольшая смертность приходится на ишемическую болезнь, к которой относятся инфаркт миокарда и коронарная патология. Достаточно сказать, что только в России от этих заболеваний ежегодно умирает около миллиона людей, да еще в молодом возрасте.

Большая смертность от ишемической болезни сердца связана с научно-техническим прогрессом, который породил для сердечно-сосудистой системы ряд так называемых факторов риска. К ним в частности относятся:

1) Уменьшение мышечной нагрузки (гиподинамия и гипокинезия), создающее неблагоприятные условия для функционирования органов кровообращения, отрицательно сказывающиеся на деятельности сердца и сосудов. Секс видеочат самый популярный видеочат с девушками из России и Украины. Добро пожаловать на официальный сайт Видеочат Бонго Камс общайтесь с девушками в бесплатном видео чате бонга камс.

2) Нарушение режима питания, которое приводит к избыточному весу и накоплению вредных веществ.

3) Воздействие на организм человека привычных интоксикаций (курение, алкоголь).

4) Различные экологические сдвиги.

5) Увеличение нервного напряжения

Будущий врач должен постоянно помнить об этих факторах риска развития патологии сердечно-сосудистой системы и в своей повседневной работе систематически заниматься вопросами профилактики ишемической болезни, пропагандируя постоянную мышечную нагрузку (бег, ходьба, физические упражнения, различные виды физической активности), а также рациональное питание, исключающие избыточное употребление пищи и высококалорийных продуктов, постоянное снятие нервного напряжения и исключение бытовых вредностей (курение, алкоголь).

Известно, что к органам кровообращения, обеспечивающим движение крови по сосудам, относится сердце и сосуды. Этот раздел физиологии имеет очень интересную историю ученых, которые ее создавали. Затронем лишь одну историческую дату. В 1628 году известный ученый и врач Вильям Гарвей высказал предположение, что в организме человека и животного кровь, выбрасываемая сердцем в сосуды, циркулирует по замкнутой системе. Позже было показано, что в организме человека и животных имеется два круга кровообращения — большой и малый (рис. 4.1.). Большой круг начинается аортой из левого желудочка и заканчивается полыми венами в правом предсердии. Малый круг начинается легочной артерией отходящей от правого желудочка и заканчивается легочными венами, впадающими в левое предсердие. Кроме того, различают небольшие дополнительные круги кровообращения: коронарный, почечный, мозговой и другие, по которым осуществляется индивидуальное кровообращения органов в зависимости от функционального состояния.

Физиология сердца

Сердце — мощный мышечный орган, который выполняет функцию насоса, обеспечивающего движение крови по сосудам. Сердце находится в грудной полости, больше — в левой половине. В среднем, масса сердца составляет 250-300 граммов, длинник сердца — 12-14 см, поперечник — 9-12 см. Физиологическая ось направлена: справа налево, сверху вниз и сзади кпереди. Большое значение в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний имеет определение границ сердца.

Чаще всего для этой цели используется метод перкуссии — метод выстукивания, основанный на том, что при выстукивании над разнородными структурами улавливаются разные по интенсивности звуки. Так, при перкуссии над здоровыми легкими взрослого человека создается, так называемый, ясный легочный звук, в то время как над сердцем прослушивается глухой звук, так как сердце — это полый мышечный орган, постоянно заполненный кровью. Следовательно, место перехода ясного легочного звука в глухой звук в области ожидаемой границы “легкие — сердце” и будет являться границей сердца. Клиницисты различают абсолютную и относительную сердечные тупости, диагностическое значение которых вы узнаете, придя на клинические кафедры. Практически перкуторно можно определить всю конфигурацию границ сердца. Однако, на практике определяются всего три точки, характеризующие три соответствующие периферические границы сердца — правую, верхнюю и левую (рис. 4.2.).

Правая граница сердца у взрослого человека находится на 1-1,5 см кнаружи от края грудины, в пятом межреберье. Верхняя граница — на уровне третьего ребра по окологрудинной линии слева. Левая граница — на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье.

Кроме перкуссии для определения границ сердца используются объективные и более точные методы, к которым относится рентгеноскопия, рентгенография, эхокардиография и др.

Сердце — это довольно мощный мышечный орган, который имеет три оболочки: эпикард, миокард, эндокард. Основное значение, с точки зрения насосной функции, имеет средний слой — миокард, состоящий из трех мышечных слоев: продольного, поперечного и косого. В миокарде различают два вида сократительных элементов — типическую и атипическую мускулатуры. Типическая мускулатура обеспечивают сократительную функцию миокарда, атипическая обладают сократительными способностями значительно в меньшей степени, так как главная функция последней — это проведение возбуждения в сердце. Структурно она отличается от типической мускулатуры тем, что в ней мало сократительных элементов, но она богата различными включеньями (гликоген и др.) Структурно атипические волокна напоминают эмбриональную мышечную ткань. Они обеспечивают сердцу очень важное свойство, которое называется автоматией. Клетки атипической мускулатуры, способные к самовозбуждению, называются пейсмеккеры, что в переводе обозначает “водитель”.

Атипические мышечные волокна находятся в сердце в виде скоплений — узлов и пучков, а также разбросаны диффузно по всему миокарду (рис. 4.3.). Какова же локализация атипической системы? Так у млекопитающих, у человека между впадением полых вен в правое предсердие находится скопление атипических клеток в виде узла, называемый синоатриальным узлом (или узел Кисс-Флякка). Его ещё называют узлом I-го порядка или ведущим, потому что в нем периодически самопроизвольно генерирует потенциал действия, вызывающий возбуждение сердечной мышцы. Размеры узла: длина — 2-3 см, толщина — 2-3 мм. Второй узел находится на правой предсердно-желудочной перегородке. Это атривентрикулярный узел или узел Ашоф-Тавара. Функционально он рассматривается как узел II-го порядка. В норме он только проводит возбуждение, поступающее от синоатриального узла. В случае же выключения ведущего узла генераторную функцию берет на себя атривентрикулярный узел, который обеспечивает автоматические возбуждения и сокращения миокарда. Синоатриальный и атривентрикулярный узлы связаны друг с другом тремя основными пучками, состоящими из атипической мускулатуры (пучки Бахмана, Венкебаха, Торелла).

Атривентрикулярный узел переходит в пучок Гиса, который проходит по межжелудочковой перегородке. Его длинна 1-1,5 см. Затем пучок Гиса раздваивается на две ножки, идущие соответственно к правому и левому желудочкам, причем левая ножка несколько короче правой. Поэтому возбуждение, идущее от ведущего узла, раньше доходит до левого желудочка. Конечные веточки пучка Гиса заканчиваются волокнами Пуркинье. Волокна Пуркинье относятся к атипическим мышечным клеткам и они диффузно разбросаны по всему миокарду. Взаимосвязь между волокнами Пуркинье и типичными мышечными волокнами осуществляют транзиторные клетки или Т-клетки, от функционального состояния которых зависит проведение возбуждения к типической мускулатуре. Следует помнить, что в отличие от скелетных мышц, все типические клетки и волокна в сердце связанны между собой цитоплазматическими выростами или мостиками, которые называют нексусами. Таким образом, возбуждение в сердце благодаря нексусам легко переходит с одного мышечного волокна на другое.

Кроме мышечной волокон (типических и атипических мышечных волокон) в сердечной мышце имеются также нервные клетки, получившие название ганглиозных, которые имеются практически во всех внутренних органах. Эти клетки образуют собственную нервную систему сердца. Они также называются клетками Догеля по имени автора, впервые описавшего их. Различают три вида клеток Догеля. Клетки первого порядка — это двигательные, своеобразные мотонейроны сердца. Клетки второго порядка — это чувствительные клетки, образующие многочисленные рецепторы сердечной мышцы. Клетки Догеля третьего порядка — это вставочные нейроны. Учитывая характер клеток Догеля, можно предположить, что в пределах сердечной мышцы замыкается рефлекторная дуга, посредством которой регулируется частота и сила сокращения сердца без какого-либо специального сердечного центра.

Какова топография нервных клеток Догеля? Чувствительные клетки находятся в основном в области правого предсердия, т. е. в воспринимающей части сердца. Клетки Догеля второго порядка образуют многочисленные рецепторы, которые по сути являются механорецепторами. Среди них выделяют три вида рецепторов: 1) Рецепторы объема. Они воспринимают объем поступающей в предсердие крови, степень растяжения стенки правого предсердия. 2) Механорецепторы, воспринимающие степень диастолического активного расслабления предсердий и желудочков. 3) Рецепторы воспринимающие степень систолического сокращения. По мере удаления от предсердий количество чувствительных клеток постепенно уменьшается. Вставочные нейроны почти равномерно локализуются в предсердиях и в желудочках. Количество двигательных нейронов по мере удаления от предсердий увеличивается и больше всего их находится в области желудочков. Чувствительные клетки связаны с вегетативными сердечными центрами, расположенными в ЦНС, посредством симпатических и парасимпатических волокон.

Как известно, в сердце имеется клапанный аппарат, который обеспечивает движение крови только в одном направление. В сердце различают 4 клапана: два створчатых и два полулунных. Между правым предсердием и правым желудочком находится трехстворчатый клапан. К створкам прикреплены сухожильные нити, связанные с, так называемыми, сосочковыми мышцами сердца. Эти мышцы имеются в обоих желудочках, выступая как бы из толщи миокарды. Такая анатомо-функциональная организация сосочковых мышц обеспечивает следующий эффект: при сокращении желудочков, когда давление крови в желудочках резко повышается и начинает превышать давление крови в предсердиях, то сухожильные нити сосочковых мышц удерживают створки створчатого клапана в горизонтальном положении, не давая им створкам клапана возможности “развертываться” в сторону предсердий. Между левым предсердием и левым желудочком находится двухстворчатый клапан, который при сокращении левого желудочка не дает крови возможности возвратиться обратно — в левое предсердие.

Между левым желудочком и аортой находится аортальный полулунный клапан. Аортальным он называется по месту локализации, а полулунным — по форме створок. Каждая створка по форме представляет собой полулунный маленький карман. По мере увеличения внутрижелудочкового давления крови “карманы” как бы прижимаются стенкам аорты, не препятствуя движению крови. Во время расслабления левого желудочка, кровь, в силу разности давлений устремляясь к желудочку, расправляет “карманы”, а те, в свою очередь, плотно смыкаясь между собой, закрывают вход крови в левый желудочек. Такой механизм работы клапанного аппарата сердца был известен и описан много десятилетий назад. Но совсем недавно в левом желудочке была открыта сложная структурная система, позволяющая клапану закрыться еще до того как возникнет разность давления между аортой и желудочком. Эта система, по-видимому, оберегает клапан от раннего изнашивания под действием большого давления крови в аорте. Подобный вывод вытекает уже из математических расчетов, показывающих, что гидростатического удар от пульсовой волны движущейся крови, аортальный клапан может выдержать в пределах нескольких сокращений (!).

Второй полулунный клапан – легочной полулунный клапан — находится между правым желудочком и легочная артерией. Его строение такое же, как и у артериального клапана, Однако, его полулуния закрываются только вследствие разности давлений, которая имеет место при расслабление (в диастолу) правого желудочка.

Клиницистам известно, что при поражении клапанов, чаще ревматическим процессом, развиваются различные пороки сердца (недостаточность или стеноз), которые приводят к серьезным нарушении гемодинамики (компенсированным или декомпенсированным), от которых, в конце концов, больные погибают. Единственное метод лечения таких больных — это операция на сердце (при стенозе — восстановление размеров клапана, при недостаточности — протезирование клапана).

Следует помнить, что никаких клапанов не существует между: а) полыми венами и правым предсердиям, б) легочными венами и левым предсердием. Однако, при сокращение предсердий кровь не возвращается обратно в сосуды, так как в устье указанных сосудов имеется кольцевая мускулатура, которая предотвращает обратный кровоток.