Лекции для студентов

Физиология человека (часть 4)

Внешние проявления работы сердца

К внешним проявлениям деятельности сердца относятся механические и звуковые.

Механические проявления деятельности сердца. К ним относится сердечный толчок (не путать с клиническим понятием сердечного толчка!). Во время сокращения желудочков верхушка сердца ударяется о внутреннюю поверхность грудной клетки, вызывая ее вибрацию (колебания), которая и появляется в виде сердечного толчка. Сердечный толчок можно записать при помощи прибора кардиографа. Обычная воронка с натянутой мембраной прикладывается к области верхушечного толчка, подключается к регистрирующему устройству и записывается в виде кривой (Схема установки для графической регистрации кардиограммы сердца лягушки в остром опыте приведена на рис. 4.4). Описанный метод в свое время получил название “кардиография”. Форма кривой кардиограммы отражает систолу, диастолу и паузу. Сердечный толчок можно записать механокардиографом. В этом случае регистрируется более сложная кривая – механокардиограмма (рис. 4.5.). Сердечный толчок индивидуален, так как зависит от многих факторов. Кроме сократительной способности миокарда, он зависит от толщины грудной стенки, место удара верхушки сердца и др.

К внешним проявлениям деятельности сердца относятся звуковые явления. Иначе их называют тонами сердца. Выслушивание тонов сердца доступно с помощью простой методики аускультации, что имеют большое практическое применение. В сердце различают четыре тона.

Первый тон. Первый тон имеет следующие слуховые характеристики: он низкий, протяжный, глухой. Тон возникает в момент сокращения сердца, поэтому называется систолическим. Продолжительность — 0,9-0,12 секунды. Тон многокомпонентный, т. е. его образуют несколько компонентов или факторов. А именно: а)Мышечный. Любое сокращение мышц сопровождается звуковыми явлениями. Это явление было давно отмечено учеными, природа же его остается неизвестной. б) Клапанный (основной компонент, так как, если в эксперименте убрать клапаны в сердце, то первый тон практически исчезнет). Он объясняется тем, что в момент систолы желудочков закрытие створчатых клапанов приводит к вибрации створок и сухожильных нитей, что и обуславливает собой звуковые явления. в) Сосудистый компонент. В момент выброса крови из желудочков происходят колебания сосудистой стенки (стенок аорты и легочной артерии), которые также создают звуковые явления.

Второй тон. Высокий, ясный, короткий. Возникает в момент диастолы, поэтому называется диастолическим. Тон однокомпонентный — клапанный. Обусловлен тем, что в начале диастолы (когда кровь в силу разности давлений из артериальных сосудов стремится в сторону желудочков) расправляются полулунные клапаны. Это вызывает их колебания, что сопровождается звуковыми явлениями. Продолжительность второго тона — 0,05-0,07 секунд.

Эти два основных тона хорошо выслушиваются аускультативно даже людьми, не имеющими никакого практического навыка. Но кроме этих тонов в сердце возникают еще два тона, названные третьим и четвертым. Аускультативно третий и четвертый тоны могут быть услышаны только опытным клиницистом.

Третий тон — это тон диастолический, возникающий в момент наполнения желудочков кровью, особенно, в фазу быстрого наполнения, так как при этом происходит вибрация стенок желудочков, сопровождающаяся звуковыми проявлениями.

Четвертый тон — это тон предсердный. Он связан с тем, что в момент сокращения предсердий возникают звуковые явления (мышечный компонент).

Самый простой и доступный метод определения звуковых явлений сердца, как было сказано раньше, это метод аускультации. (“выслушивания”) при помощи специальных устройств — стетоскопа, фонендоскопа или стетофонендоскопа. При этом первый тон лучше выслушивается в области верхушки сердца и мечевидного отростка, второй — справа во втором межреберье и слева у краев грудины. Клиницистам известно, что есть места наилучшего прослушивания каждого из четырех клапанов сердца. Следует помнить, что их места проекций на грудине, как правило, не совпадают с местами наилучшего выслушивания. Так если двухстворчатый клапан проецируется в месте прикрепления четвертого ребра к грудине слева, то лучше выслушивается у — верхушки сердца. Трехстворчатый клапан проецируется на середине линии, соединяющей третье ребро слева с пятым ребром справа, а лучше выслушивается в области мечевидного отростка. Аортальный клапан проецируется на середине грудины на уровне третьих ребер, а лучше выслушивается у края грудины во втором межреберье справа. Легочный клапан проецируется во втором межреберье слева у края грудины, здесь же лучше выслушивается.

Тоны сердца можно исследовать не только субъективно (выслушать), но и объективно, т. е. зарегистрировать — записать при помощи прибора. Это используется в тех случаях, когда изменения тонов сердца носят спорный характер. Объективный метод регистрации звуковых явлений сердца названметодом фонокардиографии.

Первый тон на фонокардиограмме (рис. 4.6.) выглядит как 6-8 зубцов разной амплитуды. Первые 2-3 зубца — низкоамплитудные зубцы. Они отражают звуковые явления, связанные с мышечным компонентом (фаза асинхронного сокращения). Последующие 2-3 зубца — это высокоамплитудные зубцы, обусловленные клапанным компонентом (закрытие створчатых клапанов). Наконец, последние 2-3 зубца ФКГ — низкоамплитудные зубцы. Они отражают сосудистый компонент — звуки, которые возникают при выбросе крови за счет колебаний стенок аорты и легочной артерии.

Фонокардиограмма второго тона состоит из 4-5 зубцов разной амплитуды, которые связаны со звуковыми явлениями, возникающими при закрытии полулунных клапанов.