Лекции для студентов

Острые бронхиты у детей

Алгоритм выбора препаратов, влияющих на кашель

Немедикаментозные методы лечения. Такие процедуры, как горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания, широко применяемые до настоящего времени при бронхитах, болезненны, опасны ожогами и аллергическими реакциями. Предполагаемый механизм их действия — гиперемия кожи и связывание ею антигенов; тот же эффект достигается ванной с температурой 39° — прекрасной согревающей и гигиенической процедурой (показана детям без высокой температуры). Эффективность «прогревания» грудной клетки при электропроцедурах (СВЧ, диатермия), а также электрофореза лекарств, все еще широко используемых в нашей стране, не доказана так что их применять не следует.

Лечение обструктивного бронхита

В лечении обструктивного бронхита кроме выше перечисленных методов применяют при необходимости кислородотерапию и бронхолитическую терапию.

Кислородотерапия. При признаках гипоксии (беспокойство, цианоз, нарастание одышки) дают кислород через носовой катетер, который вводят на глубину, равную расстоянию от козелка уха до ноздри ребенка (создает безопасную концентрацию вдыхаемого О₂ 40-45%) или в кислородной палатке. Концентрация кислорода должна обеспечить РаО₂ около 100 мм рт. ст. При бронхиолите может возникнуть необходимость в применении методики дыхания под повышенным давлением на выдохе (порядка 4-10 см Н₂О) или ИВЛ.

Показания для перевода ребенка с обструктивным бронхитом на ИВЛ:

· ослабление дыхательного шума на вдохе

· сохранение цианоза при дыхании 40% кислородом,

· снижение болевой реакции

· падение РаО₂ ниже 60 мм рт.ст.

· увеличение РаСО₂ выше 55 мм рт.ст.

Бронхолитическая терапия. В качестве бронхолитической терапии у детей с обструктивным бронхитом используют β₂-агонисты короткого действия, антихолинэргические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов. Такие препараты лучше вводить в виде дозированных аэрозолей с помощью спейсера или ингаляций с помощью небулайзера.

При ингаляционном применении β₂-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) бронходилатирующий эффект наступает через 5-10 минут. О наступлении эффекта от проводимой бронхолитической терапии судят по снижению частоты дыхания на 15-20 в 1 мин, уменьшению втяжений межреберий, снижению интенсивности экспираторных шумов. Действие препарата продолжается 6-8 часов, поэтому вводить его следует 3-4 раза в сутки. При оказании неотложной помощи в случае тяжелой бронхообструкции, трудно поддающейся лечению, допускается проведение 3 ингаляций препарата в течение 1 часа с интервалом в 20 минут. Препараты этой группы высоко селективны, но достаточно часто у детей могут вызывать побочные эффекты (тахикардию, тремор, судороги), при длительном, бесконтрольном применении возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β₂-адренорецепторов к препарату.

Разовая доза сальбутамола (вентолина) вводимого через спейсер составляет 100-200 мкг (1-2 дозы), при ингаляции с помощью небулайзера разовая доза составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мг 0,1% раствора).

Фенотерол (беротек) через спейсер вводят в разовой дозе 100-200 мкг (1-2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза на ингаляцию составляет 0,3 мл 0,1% раствора для ингаляций.

Антихолинэргические препараты блокируют мускариновые М₃-рецепторы для ацетилхолина, тем самым оказывают бронхолитическое действие и предупреждают развитие бронхоспазма, уменьшают секрецию желез слизистой оболочки носа и бронхов. Побочные эффекты (сухость во рту, аллергические реакции) выражены незначительно.

При ингаляционном применении ипратропиума бромида (атровента) действие препарата начинается через 15-20 минут, продолжается в течение 5-6 часов. Разовая доза при ингаляции через спейсер составляет 40 мкг (2 дозы), через небулайзер детям до 6 лет — 0,4-1,0 мл 0,025% раствора для ингаляций (в каплях эта доза соответствует 8-20 каплям = 0,1-0,25 мг). Применяется препарат 3-4 раза в сутки.

Наиболее часто в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома у детей применяют комбинированный препарат беродуал, содержащий в своем составе фенотерол и ипратропиума бромид. Применяют препарат 3-4 раза в сутки, ингалируют с помощью небулайзера. Разовая доза детям до 6 лет составляе 1 капля/кг массы тела.

Лишь при отсутствии эффекта от введения β₂-агонистов и М-холинолитиков применяют эуффиллин. При тяжелой обструкции его лучше вводить внутривенно капельно в суточной дозе 16-18 мг/кг, разделенной на 4 введения. При приеме через рот эуфиллин назначают в микстуре из расчета 5-10 мг/кг/сут, деля на 4 приема.

Учитывая, что основным звеном патогенеза нарушения бронхиальной проходимости при обструктивном бронхите является воспаление слизистой оболочки бронхов обосновано применение противовоспалительной терапии. С этой целью применяют эриспал, а в тяжелых случаях — глюкокортистероидные гормоны. Обычно применяли внутримышечное или внутривенное введение системных кортикостероидов (в/м или в/в дексаметазон в дозе 0,5-0,7 мг/кг — из расчета 1-1,4 мг/кг/сут или преднизолон 3-5 мг/кг — из расчета 10-12 мг/кг/сут). В последнее время стали применять топические кортикостероиды (ИКС). У детей с 6 месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение будесонида (Пульмикорта) через небулайзер в суточной дозе 0,25-1 мг/сутки (объем игалируемого раствора доводят до 2-4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно ингалировать 1 раз в сутки. Детям первых лет жизни на высоте приступа препарат лучше давать 2 раза в сутки через 12 часов по 0,25 мг, а через 2-3 дня терапии перейти на однократное введение в сутки дозе 0,25 мг. Целесообразно назначать ИКС через 15-20 мин после ингаляции бронхолитика. Обычно при бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС составляет 5-7 дней.

Антигистаминные препараты при бронхитах используют лишь в случаях появления или усиления аллергических проявлений. Они могут усилить сгущение слизи, затрудняя откашливание мокроты.