Лекции для студентов

Острые пневмонии у детей раннего возраста (часть 2)

Лечение осложнений

При острой дыхательной недостаточности (ОДН) применяют оксигенотерапию. Показанием к кислородотерапии является гипоксемия, документированная следующими показателями: РаО₂ < 60 мм рт. ст. или SаО₂ < 90% (при дыхании воздухом). Используют, как правило, централизованные источники О₂. Кислород должен быть увлажнен и согрет (можно с помощью аппарата Боброва). В зависимости от состояния больного применяют различные методы доставки кислорода. Самой простой и удобной системой доставки кислорода являются носовые канюли. Они позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiО₂ до 24-40% при потоке О₂ 1-5 л/мин. Простая лицевая маска позволяет создавать FiО₂ от 35 до 60% при потоке О₂ 5-15 л/мин.  Маски с расходным мешком (нереверсивные маски) позволяют при плотной подгонке к лицу достигать FiО₂ до 90%. Кислородотерапия проводится непрерывно, постоянно, до разрешения ОДН. Но, с учетом токсического влияния кислорода на легочную ткань не рекомендовано использование FiО₂ более 60% свыше 48 час (для снижения FiО₂ показано использование РЕЕР — режим положительного давления на выдохе).

Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения FiО₂, следует рассмотреть вопрос о респираторной поддержке.

Показанием для перевода на АИВЛ являются следующие показатели газового состава крови при ингаляции 100% кислорода:

• РаО₂ < 9 кПа (60 мм рт. ст.),
• РаСО₂ > 7,3 кПА (55 мм рт. ст.),
• рН < 7,2.

При отеке легких (2 типа) — необходимо прекратить инфузию жидкости, применить ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе.

 

При угрозе деструкции легочной ткани применяют антипротеазы (контрикал, трасилол, гордокс) в первые 3 дня заболевания, в более поздние сроки они не эффективны.

 

При ДВС-синдроме применяют инфузии свежезамороженной плазмы с заместительной целью в дозе — 15-20 мл/кг.

 

При тяжелых анемиях (снижении гемоглобина крови ниже 60 г/л) показаны трансфузии эритромассы (25 мл/кг).

 

При сердечной недостаточности — в/в строфантин (0,1 мл 0,05% раствора на год жизни) или коргликон (по 0,1-0,15 мл 0,06% раствора на год жизни), или дигоксин сразу в поддерживающей дозе (0,007-0,01 мг/кг/сут). По показаниям дают мочегонные средства.

 

При парезе кишечника применяют масляные компрессы на живот, клизму с гипертоническим раствором (10% раствор натрия хлорида комнатной температуры, в объеме 20-30 мл), 0,05% раствор прозерина — 0,1 мл подкожно (процедуру можно повторить троекратно в течение часа), при гипокалиемии — применяют препараты калия.

 

При токсикозе лечение должно быть направлено на:

·        нормализацию расстройств периферического кровообращения,

·        ликвидацию централизации кровообращения,

·        дезинтоксикацию.

С целью создания нервно-вегетативной блокады, снижения патологической импульсации из ЦНС и центров симпатической иннервации применяют нейролептики (пипольфен 2,5% раствор по 0,02 мл/кг каждые 8 часов, дроперидол 0,25% раствор по 0,05-0,1 мл/кг, каждые 8 часов в 1-е сутки и каждые 12 часов со 2-х суток).

 

Для улучшения периферического кровообращения применяют сосудорасширяющие средства: при компенсированной стадии нарушения периферического кровотока — папаверин, дибазол (по 1-2 мг/кг внутрь или в/м), при субкомпенсированном — ганглиолитики (5% пентамин (детям до года — 2-4 мг/кг, старше года — 1-2 мг/кг) или 2,5% бензогексоний (детям до года — 1-2 мг/кг, старше года — 0,5-1,0 мг/кг)). При декомпенсации периферического кровотока сосудорасширяющие препараты противопоказаны.

 

С целью дезинтоксикации используют оральную регидратацию, инфузионную терапию методом форсированного диуреза, плазмаферез, гемосорбцию. Чаще всего используют оральную регидратацию оралитом, регидроном, цитроглюкосоланом. Считается, что инфузионная терапия нужна лишь 10% больных с токсическими пневмониями.

 

Показаниями к инфузионной терапии являются:

·        коматозное или сопорозное состояние,

·        невозможность энтерального питания,

·        неукротимая рвота,

·        парез кишечника,

·        обезвоживание,

·        электролитные нарушения,

·        стойкая гипертермия.

 

При токсических пневмониях инфузионную терапию проводят в режиме форсированного диуреза. Катетеризируют мочевой пузырь, четко учитывают почасовой диурез. Назначают салуретики (лазикс в дозе 1-3 мг/кг/сут). Объем вводимой в вену жидкости рассчитывают исходя из физиологических потребностей, состояния сердечно-сосудистой системы, присутствия признаков обезвоживания, наличия или отсутствия патологических потерь. Вливаемая жидкость — 5-10% раствор глюкозы с добавлением солей кальция, калия, натрия согласно физиологической потребности.

Детям пастозным, с отеками, низким гематокритом инфузионную терапию проводят в режиме дегидратации: количество вливаемой жидкости равняется количеству выделенной мочи. Режим дегидратации обеспечивается потерями на перспирацию (1 мл/кг).

 

Больным с токсикозом без расстройств периферического кровообращения и сердечной недостаточности применяют режим нормогидратации. Объем вливаемой жидкости равняется объему выделенной мочи + потери на перспирацию + объем патологических суточных потерь (+ 20 мл/кг/сут при рвоте и диарее; + 10 мл/кг при повышении температуры тела на каждый градус более 37°).

 

Больным с выраженными расстройствами периферического кровообращения, но при условии отсутствия признаков сердечной недостаточности инфузионную терапию проводят в режиме регидратации: объем вливаемой жидкости равняется диурез + потери на перспирацию + патологические потери + дефицит внеклеточной жидкости. Дефицит внеклеточной жидкости рассчитывают по формуле Л. Рачева:

Дефицит внеклеточной =  Нt больного — Нt здорового х 1/5 массы тела (кг)

               жидкости                            100 — Нt больного

Рассчитанный объем жидкости для инфузии вводят равномерно в течение суток, лучше через инфузатор.

 

Прогноз при острой пневмонии

При острой пневмонии в случае отсутствия осложнений и сопутствующих заболеваний прогноз благоприятный. Ранняя выписка из стационара позволяет избежать суперинфекции и быстрее вернуть ребенка в привычную обстановку. Сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не препятствует ранней выписке ребенка. Летальность при острых пневмониях менее 1%. Как правило, умершие дети имеют те или  иные сопутствующие заболевания: врожденные пороки развития, аномалии обмена веществ, тяжелое поражение ЦНС.