Лекции для студентов

Острые пневмонии у детей раннего возраста (часть 2)

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у новорожденных:

Препарат	Путь введения	Разовая доза (мг/кг)/интервал между введением
		Масса <1200 г	Масса 1200- 2000 г		Масса >2000 г
			0-7 дней	>7 дней	0-7 дней	>7 дней
Ампициллин	Внутривенно, в/мышечно	25/12 ч	25/12 ч	25/6-8 ч	25/8 ч	25/6 ч
Ампициллин/ клавуланат	внутривенно	30/12	30/12	30/12	30/12	30/8
Цефотаксим	Внутривенно, в/мышечно	50/12 ч	50/12 ч	50/8 ч	50/12 ч	50/8 ч
Цефтазидим	Внутривенно, в/мышечно	30-50/12 ч	30-50/8 ч	30-50/8 ч	30-50/8 ч	30-50/8 ч
Имипенем	Внутривенно	25/18-24 ч	25/12 ч	25/12 ч	25/12 ч	25/8 ч
Гентамицин	Внутривенно, в/мышечно	2,5/18-24 ч	2,5/12-18 ч	2,5/12-18 ч	2,5/12 ч	2,5/8 ч
Амикацин	Внутривенно, в/мышечно	7,5/18-24 ч	7,5/12-18 ч	7,5/8-12 ч	7,5/12 ч	7,5/8 ч
Нетилмицин	Внутривенно, в/мышечно	2,5/18-24 ч	2,5/12 ч	2,5/8 ч	2,5/12 ч	2,5/8 ч
Ванкомицин	Внутривенно	15/18-36 ч	15/12-18 ч	15/8-12 ч	15/12 ч	15/8 ч
Эритромицин	Внутривенно, внутрь	10/12 ч	10/12 ч	10/8 ч	10/12 ч	10/8 ч
Ко-тримокса­зол (по три­метоприму)	Внутривенно, внутрь	5/48 ч	5/48 ч	5/24 ч	5/48 ч	5/24 ч
Метронидазол	Внутривенно, внутрь	7,5/48 ч	7,5/24 ч	7,5/12 ч	7,5/12 ч	15/12 ч

 

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей раннего возраста. Эмпирический выбор антибиотика при лечении внебольничных пневмоний представлен в таблице (приведенные в графе "Антибиотики выбора" препараты обладают примерно одинаковой эффективностью, выбор между ними основывается на материальных возможностях):

 

Возраст, форма	Этиология	Антибиотики
		выбора	альтернативные
1-6 месяцев, типичная (фебрильная температура тела, инфильтративная тень на рентгенограмме)	Вирусы, E.coli, другие энтеробактерии, S.aureus, реже S.pneumoniae, H.influenzae.	Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, Парентерально: амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/ сульбактам.	Парентерально: цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, карбапенемы*. Все препараты могут назначаться в комбинации с аминогликозидами.
1-6 месяцев, атипичная (афебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме)	Вирусы, C. .trachomatis.	Внутрь: современный макролид	Внутрь: ко-тримоксазол.
6 месяцев — 6 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме)	Вирусы S.pneumoniae, H.influenzae	Внутрь: амоксициллин или/и современный макролид.	Внутрь: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, бензатин феноксиметилпенициллин, эритромицин. Парентерально: ампициллин, цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон)

* Меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес.

 

Лечение детей первых 6 месяцев жизни при типичных формах проводится, как правило, в условиях стационара с использованием парентерального введения антибиотиков. При типичных пневмониях назначают амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминогликозидами.

Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды.

При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес.), при пневмоцистной инфекции — ко-тримоксазол.

 

У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно с назначением пероральных препаратов. Антибиотиками первого выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными — амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.

Бензилпенициллин и ампициллин сохраняют эффективность к по отношению к пневмококку, но не оказывают действия на гемофильную палочку, поэтому не могут быть препаратами выбора в данной возрастной группе.

 

При лечении нозокомиальных пневмоний используют концепцию эскалационной терапии, т.е. выбирают антибиотики, активные в отношении всех возможных возбудителей — грамположительных и грамотрицательных, продуцирующих β-лактамазы (синегнойной палочки, других энтеробактерий, золотистого стафилококка). В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов. К эффективным препаратам лечения жизнеугрожающих инфекций относят имепенем+циластатин, миропенем. При подозрении на синегнойную этиологию болезни используют цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон). При стафилококковой этиологии заболевания показано назначение оксациллина или цефуроксима, возможно в комбинации с аминогликозидами, а в случае их неэффективности — ванкомицина. Длительность антибактериальной терапии обычно составляет не менее 3 недель.