Лекции для студентов

Острые пневмонии у детей раннего возраста (часть 1)

Клинические особенности пневмоний различной этиологии

 

Стрептококковая пневмония у новорожденных (вызванная стрептококком группы В) является результатом интранатального инфицирования, развивается чаще в первые 48-72 часа жизни. Обычно она является одним из проявлений врожденного стрептококкового сепсиса. Характеризуется воспалительной реакцией в интерстициальной ткани легкого и наличием множественных мелких диффузно расположенных ателектазов. В клинике отмечают прогрессирующее тахипноэ, нарушение ритма дыхания, апноэ, хрипящий шумный выдох, вздутие и регидность грудной клетки, разлитой цианоз, прогрессирующая гипоксемия. Этиологический диагноз может быть подтвержден путем выделения из крови и ликвора больного стрептококков группы В или обнаружением в крови и ликворе стрептококка с помощью латекс-теста.

 

Хламидийная пневмония новорожденных вызывается Chlamydia trachomati, передающейся от матери новорожденному при прохождении через родовые пути. Заболевание развивается на 3-8 неделе жизни ребенка. Обычно ему предшествует конъюнктивит. Характерными клиническими проявлениями являются подострое малосимптомное начало, отсутствие лихорадки, упорный кашель «стаккато» без отхождения мокроты, тахипноэ, диффузные мелкопузырчатые хрипы, в некоторых случаях — обструктивный синдром. На рентгенограмме — мелкоочаговые диссеминированные инфильтраты на фоне усиленного за счет интерстициальных изменений легочного рисунка, диффузное вздутие легких. В анализах крови — лейкоцитоз, эозинофилия, IgM-антихламидийные антитела 1:8 и более.  

 

Для пневмококковой пневмонии характерным является возраст больного старше 6 месяцев. Заболевание начинается остро с лихорадки, кашля. У детей раннего возраста пневмококковая пневмония носит преимущественно двусторонний очаговый характер. В легких определяются локальные изменения — укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, крепитация. На R-грамме единичные или сливные очаги. У детей старшего возраста пневмококк чаще вызывает долевые пневмонии, могут быть осложнения в виде плеврита, деструктивных процессов. В крови — выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, СОЭ 20–40 мм/ч. Этиологическая диагностика пневмококковой пневмонии затруднена, поскольку колонизация пневмококком слизистых оболочек верхних дыхательных путей встречается часто и у здоровых детей, поэтому высевание данного возбудителя со слизистой носоглотки не имеет принципиального диагностического значения. Из крови пневмококк высевается редко.

 

Для гемофильной пневмонии  характерна очаговая или долевая инфильтрация, постепенное (реже острое) начало, непродуктивный кашель, высокая лихорадка, сопутствующий отит, эпиглотит, ларинготрахеит. Возможен обструктивный синдром. Иногда развивается геморрагический плеврит. Гемофильные пневмонии чаще возникают в результате гематогенного распространения инфекции, обычно при менингите, и отличаются тяжелым течением с массивной инфильтрацией легочной паренхимы. В крови — умеренный лейкоцитоз или лейкопения, нормальная или незначительно увеличенная СОЭ. Этиологический диагноз подтверждается выделением H. Influenzae из крови и плевральной жидкости.

 

Стрептококковая (группа А) пневмония встречается у детей нечасто и обычно ассоциируется с тяжелой вирусной инфекцией, особенно с ветряной оспой. Протекает тяжело. Начало заболевания острое — лихорадка, озноб, сопутствующий некротический трахеит. Четких перкуторных данных нет, хрипов мало. Характеризуется развитием округлых единичных или множественных (часто с обеих сторон) очагов в разных фазах — от инфильтрации до абсцесса. Характерно нарастание титров антистрептолизина О в динамике наблюдения. При плеврите из экссудата примерно в половине случаев можно выделить стрептококк.

 

Пневмонии, вызванные золотистым стафилококком, чаще встречаются у детей до 2 лет, протекают тяжело, сопровождаются выраженным инфекционным токсикозом. Пневмония развивается на фоне ОРВИ, пиодермии, конъюнктивита, отита.

Характерные симптомы: выраженная лихорадка, одышка, стонущее дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, рвота, жидкий стул. Часто развиваются осложнения: гнойный плеврит, буллы, абсцессы, пиоторакс, пиопневмоторакс, инфекционно-токсический шок. На рентгенограмме — очаговая, очагово-сливная инфильтрация, часто воздушные полости с уровнем жидкости. В крови: анемия, лейкоцитоз свыше 25х10⁹/л, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Этиологический диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя из крови, гноя, экссудата.

 

Пневмония, вызываемая кишечной флорой (кишечной палочкой, клебсиеллой) чаще развивается у ослабленных детей, на фоне муковисцидоза, после врачебных манипуляций (бронхоскопии, интубации), на фоне рвоты или срыгивания. Выражены интоксикация, дыхательная недостаточность. Могут отмечаться обструктивный синдром, ДВС-синдром. Характерна очаговая сливная инфильтрация средней плотности в виде лучистости, без четких границ, с мелкими множественными полостями деструкции, интерстициальная реакция. Часто имеется двустороннее поражение. Характерен высокий лейкоцитоз (50•10⁹/л). Диагноз устанавливается на основании обнаружения возбудителя в крови, плевральной жидкости или содержимом абсцессов.

 

Для  микоплазменных пневмоний характерны длительный инкубационный период (1-3 нед.), постепенное начало, длительный субфебрилитет, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (назофарингит), катаральный конъюнктивит, сухой навязчивый непродуктивный кашель, затяжное течение. На рентгенограмме — негомогенная инфильтрация, часто двусторонняя, асимметричная и интерстициальная реакция. Лейкоцитоза нет, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Микоплазменные пневмонии чаще встречаются у детей школьного возраста и подростков, преимущественно в осенне-зимний период времени. У детей раннего возраста они могут быть одним из проявлений генерализованного микоплазмоза, сопровождающегося лимфоаденопатией, гепатомегалией, развитием менингоэнцефалита. Подтвердить микоплазменную этиологию пневмонии можно путем обнаружения в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) специфических IgМ или при нарастании титров специфических IgG в парных сыворотках, взятых с интервалом в 3-4 недели.

 

Хламидийные пневмонии, вызываемые С. pneumoniae, встречаются у детей раннего возраста достаточно редко. Типичный симптом — упорный непродуктивный кашель по типу «стаккато» при наличие минимальных физикальных проявлений. На рентгенограммах — диффузная инфильтрация интерстициальной ткани легких. Подтверждается этиологический диагноз выявлением динамики антихламидийных антител класса IgМ в реакции иммунофлюоресценции (РИФ).