Лекции для студентов

Острые пневмонии у детей раннего возраста (часть 1)

Эпидемиология пневмониЙ

 

Заболеваемость пневмонией в России у детей первых трех лет жизни составляет 15-20‰ (15-20 случаев на 1000 детей) и примерно 5-6‰ у детей старше 3 лет.

 

Смертность от пневмонии у детей в России, согласно данным Государственной статистики МЗ РФ, в 2001 году составила 116±3 на 100 000. Высока летальность от пневмонии среди новорожденных и маленьких детей и достигает 25% у детей младше 5 лет.

Как основная причина смерти пневмония выступает нечасто. В 50% случаев и более она является конкурирующей причиной смерти (при сепсисе, пороках развития ЦНС, сердца и др.). Летальность от госпитальных пневмоний в 10-15 раз больше, чем от внебольничных.

Летальность от внебольничной пневмонии зависит, в первую очередь, от организации медицинской помощи. Ведущую роль при этом играют позднее обращение (в том числе из-за создаваемого жаропонижающими чувства ложного благополучия), а так же несвоевременное и неадекватное лечение.

 

Факторы риска возникновения пневмоний

 

В возникновении пневмонии значительную роль играют предрасполагающие факторы, или факторы риска, ведущие к повреждению одного или нескольких защитных механизмов:

·        Одним из наиболее частых провоцирующих факторов является переохлаждение. Чаще всего пневмонии возникают в холодное время года, т. е. заболеваемость носит сезонный характер, однако следует отметить, что болезнь может возникнуть в любое время года.

·        Большое значение в возникновении пневмонии придается вирусам, особенно в период эпидемий гриппа, чаще всего это вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы.

·        Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются перинатальная патология ЦНС, аспирационный синдром как следствие синдрома рвот и срыгиваний, врожденные пороки сердца, рахит, другие гиповитаминозы и дефицитные состояния, в том числе иммунодефициты.

·        Другим важным фактором является пассивное курение, которое ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, повышению хемотаксиса макрофагов и нейтрофилов, их активации, разрушению эластической ткани, снижению эффективности механической защиты.

·        Большой проблемой является возникновение пневмоний у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более суток. При этом вероятность нозокомиальной пневмонии чрезвычайно высока, ее частота колеблется от 13 до 55%.

 

Классификация пневмоний

 

Для упорядочения методов диагностики и особенно способов лечения рекомендована рабочая классификация пневмоний (1995), которая предусматривает деление пневмоний согласно:

·        условиям инфицирования,

·        морфологическим изменениям легочной ткани,

·        степени тяжести,

·        течению,

·        наличию осложнений.

 

Условия инфицирования	Морфологи­ческая форма	Тяжесть	Течение	Осложнения
				легочные	внелегочные
внебольничная	очаговая	нетяжелая	острая	плевриты (синпневмонический, метапневмонический)	инфекционно-токсический шок
внутрибольничная	очагово-сливная
при перинатальном инфицировании	сегментарная				ДВС-синдром
у больных с иммунодефицитом	долевая (крупозная)	тяжелая	затяжная	легочная деструкция (абсцесс легкого, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс)	РДС взрослого типа
ассоциированные с вентиляцией легких	интерстициальная				сердечно-сосудистая недостаточность

 

По условиям инфицирования пневмонии у детей делят на:

·        внебольничные (домашние) — пневмонии, возникающие в обычных условиях жизни;

·        внутрибольничные (госпитальные) — пневмонии, развившиеся через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки от туда.

·        внутриутробные  (врожденные) — пневмонии, проявления которых развились в первые 72 часа жизни ребенка;

·        постнатальные (приобретенные) — пневмонии у новорожденных детей, развившиеся в неонатальном периоде позднее первых 72 часов жизни ребенка, они также могут быть внебольничными и госпитальными;

·        пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями,

·        пневмонии, ассоциированные с вентиляцией легких (ВАП), которые делят на ранние (развившиеся в первые 72 часа ИВЛ) и поздние (развившиеся после 72 часов вентиляции).

 

По морфологи­ческим формам различают:

·                очаговые пневмонии (наиболее распространенная форма, очаги чаще единичные, размером от 1 см и более);

·                очагово-сливные пневмонии (на фоне инфильтративных изменений в нескольких сегментах или во всей доле легкого могут быть видны более плотные участки клеточной инфильтрации или полости деструкции);

·                сегментарные пневмонии (они качественно отличается от очаговых, поскольку при них вовлекается весь сегмент или несколько сегментов, находящихся, как правило, в состоянии гиповентиляции, ателектаза);

·        долевые (крупозные) пневмонии;

·        интерстициальные пневмонии (при них страдает интерстиций, при этом не исключено и наличие мелких очагов в легких; наблюдаются при  пневмоцистозе, сепсисе, ЦМВ-инфекции, атипичных инфекциях). 

 

По тяжести выделяют:

·        нетяжелые пневмонии (степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации таковы, что больные не нуждаются в интенсивной терапии, отсутствуют осложнения),

·        тяжелые пневмонии (степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации таковы, что больные нуждаются в интенсивной терапии сердечно-легочной недостаточности или токсикоза, а также пневмонии, протекающие с осложнениями).

 

Основными осложнениями пневмоний являются: 

·        легочные: синпневмонический и метапневмонический плевриты, легочная деструкция (абсцесс легкого, буллы, пневмо­торакс, пиопневмоторакс); 

·        внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослого типа, сердечно-сосудистая недостаточность. 

 

Течение пневмонии может быть:

·        острым (когда не осложненные пневмонии рассасываются за 2-4 недели, осложненные — за 1-2 месяца); 

·        затяжным (затяжную пневмонию диагностируют при отсутствии обратной динамики пневмонического процесса в сроки от 6 недель до 6 месяцев от начала болезни).

 

Затяжное течение пневмонии должно стать поводом для поиска возможных причин такого течения. Часто у детей раннего возраста затяжное течение пнев­монии наблюдается на фоне сопутствующих заболеваний, таких как рахит, гипотрофия, аллергический диатез, вторич­ные иммунодефициты, при локализации пневмонии в средней доле, и при наличии таких очагов инфекции, как аденоидит, синусит. Наиболее часто затяжными являются сегментар­ные пневмонии. В этиологии чаще играет роль вирусно-бактериальная инфекция, госпитальные штаммы, микоплазма, пневмоцисты.

 

При рецидивировании пневмонии необходимо обследовать ребенка на наличие муковисцидоза, инородных тел, врожденных пороков бронхов и легких, иммунодефицитных состояний, а также состояний, сопровождающихся постоянной аспирацией пищи. 

 

Формулировка полного диагноза пневмонии должна включать, наря­ду с указанными параметрами, данные о локализации пневмо­нического процесса и об уточненной или предполагаемой этиологии.