Острые пневмонии у детей раннего возраста (часть 1)
Клиника пневмоний
Клиническая картина пневмоний определяется особенностями возбудителей и состоянием макроорганизма. К основным проявлениям относятся разнообразные сочетания бронхолегочных и внелегочных симптомов.
К бронхолегочным симптомам пневмонии относят кашель, одышку, боль в грудной клетке, отделение мокроты. Также определяют притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, хрипы, крепитацию, шум трения плевры.
К внелегочным симптомам пневмонии относят гипотонию, слабость, тахикардию, озноб, миалгию, лихорадку, спутанность сознания, менингизм, снижение аппетита, нарушение сна, изменения показателей периферической крови. У некоторых больных, в основном у ослабленных или недоношенных детей, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии, внелегочные симптомы превалируют над бронхолегочными.
Для типичной пневмонии характерными общими симптомами являются фебрильная температура, держащаяся при отсутствии терапии дольше 3 дней, одышка, дыхательная недостаточность, выраженное нарастание интоксикации.
Температура ниже 38° с 95%-й вероятностью говорит против типичной пневмонии (В.К. Таточенко). Однако, у детей недоношенных, ослабленных, с гипотрофией пневмония может протекать без температурной реакции.
Одышка при пневмонии — специфический признак, но у части детей может отсутствовать.
ВОЗ рекомендует считать одышкой у детей первых 2 месяцев жизни учащение дыхания больше 60 в минуту, у детей 2-12 месяцев — больше 50, у детей 1-4 лет – более 40 дыханий в минуту.
При типичной внебольничной пневмонии одышка, как правило, бронхиальной обструкцией не сопровождается (может быть при грамотрицательных внутрибольничных пневмониях, атипичных формах). Нередко за признак обструкции принимают болезненное стонущее дыхание в начале выдоха, возникающее при вовлечении в процесс плевры. Может отмечаться участие дыхательных мышц в акте дыхания. Эквивалентом одышки у новорожденных, недоношенных и детей первых месяцев жизни является кивание головой в такт дыханию.
При пневмонии всегда обращают внимание на выраженность дыхательной недостаточности. Различают три степени дыхательной недостаточности:
|
Степень |
Клинико-лабораторная характеристика |
|
ДН I |
Расстройства дыхания в покое отсутствуют, при нагрузке дыхание учащается на 10—20 % без участия вспомогательной мускулатуры. Тахикардия умеренная. Соотношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к частоте дыхания (ЧД) = 3:1 вместо 3,5:1 в норме. АД нормальное. Цианоз периоральный непостоянный, исчезающий при дыхании 40% кислородом. Поведение не нарушено, либо беспокойное. Газовый состав крови почти не нарушен (насыщение кислородом крови может быть снижено до 90%, быстро восстанавливается при дыхании 40% кислородом, нормокапния или умеренная гипокапния). |
|
ДН II |
Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки и цианоз в покое. Может быть свистящее дыхание, кряхтящий выдох. Дыхание учащено на 20-30 %. Пульс частый. ЧСС:ЧД = 2:1. АД повышено. Постоянный периоральный цианоз и акроцианоз, сохраняющийся при дыхании 40% кислородом, но исчезающий при нахождении ребенка в кислородной палатке. Генерализованная бледность кожи, потливость, бледность ногтевых лож. Ребенок вялый, адинамичный, периодически отмечается кратковременное возбуждение. В крови стойкая гипоксемия и гиперкапния (насыщение крови кислородом 70-85%), дыхательный или метаболический ацидоз. |
|
ДН III |
Одышка и цианоз резко выражены. Дыхание учащено на 40-70 %, поверхностное, апериодическое, парадоксальное, периодически брадипноэ. Уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе. Отношение ЧСС к ЧДД варьирует, чаще ЧСС:ЧД = 1,5 : 1. АД снижено. Цианоз генерализованный, не проходит при дыхании 100% кислородом. Генерализованная бледность и мраморность кожи, липкий пот. Сознание и реакция на боль подавлены, вплоть до комы. Могут быть судороги. В крови гипоксемия и гиперкапния (насыщение крови кислородом меньше 70%,), декомпенсированный смешанный ацидоз (рН менее 7,2).
|
Токсикоз у больного пневмонией проявляется отсутствием аппетита, падением массы тела, диспепсическими явлениями, возбуждением или апатией, нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией, иногда — фебрильными судорогами, рвотой.
У детей раннего возраста вследствие токсикоза легко могут наступить расстройства водноэлектролитного обмена. Возможно развитие эксикоза (сухость кожи и слизистых оболочек, запавшие глаза и большой родничок, олигурия), гипокалиемия.
Как проявление токсикоза может наблюдаться парез кишечника: резко вздутый живот, заострившиеся черты лица, задержка стула и газов, резкое беспокойство ребенка, иногда отечность передней брюшной стенки.
Кашель при пневмонии становится глубоким, влажным.
Местными симптомами типичной пневмонии являются:
· укорочение перкуторного звука на определенном локальном участке легкого,
· изменение дыхания в этой же области (жесткое или бронхиальное, чаще ослабленное),
· локализованные мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация.
Обнаружить хотя бы один из 3 локальных симптомов удается у 60-80% больных. Чем массивнее поражение, тем чаще выявляются локальные признаки. Но их отсутствие не в коей мере диагнозу пневмонии не противоречит: учет общей симптоматики позволяет поставить диагноз.
Типичные пневмонии по морфологическим характеристикам являются фокальными пневмониями: очаговыми, сегментарными, долевыми (крупозными).
Особенностью очаговых пневмоний является доброкачественное течение и быстрая реакция на лечение.
Сегментарная пневмония обычно сопровождается ателектазами и имеет затяжное течение, отмечается высокая склонность к абсцедированию, деструкции. У детей первого года жизни чаще пневмонический процесс локализуется во II сегменте правого легкого или в IV-VI, в IХ-Х сегментах справа или слева.
Крупозная пневмония редко встречается у детей раннего возраста и как исключение — на 1-м году жизни. Наиболее часто крупозная пневмония у детей локализуется в верхней или нижней доле правого легкого.
Для атипичных пневмоний характерна распространенность процесса в легких — это двухсторонний процесс с поражением интерстиция, выраженной одышкой, коклюшеподобным кашлем. Температура, как правило, не превышает субфебрильных цифр, признаки интоксикации выражены умеренно или отсутствуют. При физикальном исследовании определяются коробочный оттенок перкуторного звука над легкими, рассеянные мелкопузырчатые хрипами с обеих сторон.
Со стороны крови в большинстве случаев типичных пневмоний наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево и увеличенная СОЭ.
В ряде случаев гематологические сдвиги могут отсутствовать. При пневмониях, вызванных гемофилюсом, микоплазмой может наблюдаться низкое число лейкоцитов. Для пневмоний, вызванных Chlamydia trachomatis, характерен высокий лейкоцитоз (30-40·109/л), эозинофилия.
Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет подтвердить диагноз и уточнить форму пневмонии, хотя при ясном клиническом диагнозе его проведение не обязательно (В.К. Таточенко, 2000г.).
Для бактериальных очаговых пневмоний характерны гомогенные инфильтративные тени неправильной формы с нечеткими контурами. Тени нередко сливаются. Очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени рассматривают как фактор риска развития деструкции.
При сегментарных пневмониях участок затемнения совпадает с анатомическими границами сегмента, затемнение всегда гомогенное и легочный рисунок в его пределах неразличим. При наличии ателектаза может определяться небольшая прогнутость сегмента внутрь.
Для интерстициальных пневмоний, вызванных атипичными возбудителями (хламидиями, пневмоцистами), характерны мелкоочаговые диссеминированные инфильтраты на фоне ретикуло-мелкоузелковых поражений интерстициальной ткани, диффузное вздутие легких. Для микоплазменных пневмоний характерны негомогенные инфильтраты.
Рентгеновский контроль при неосложненных пневмониях в случаях полного эффекта от лечения необязателен. Повторные снимки нужны при неполном эффекте или его отсутствии.
