Острые пневмонии у детей раннего возраста (часть 1)
Этиология пневмоний
Этиологический подход в постановке диагноза пневмонии крайне важен. Но установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности врача остается достаточно трудной задачей. У маленьких детей мокроту для бактериологического исследования можно получить лишь при интубации трахеи или при бронхоскопии. А такие процедуры проводятся далеко не каждому ребенку, больному пневмонией. Новые методы бактериологического обследования, такие как латексагглюкационные, иммуноферментные, ДНК-полимеразные тесты для выявления антигенов микробов в крови и других биологических материалах, к сожалению пока широкого распространения в клинической практике не получили.
Отсутствие экспресс-методов бактериологической диагностики, трудность получения материала для исследования от ребенка, необходимость безотлагательно начинать лечение обусловливают эмпирический характер решения вопроса о вероятном возбудителе острой пневмонии. Решение этого вопроса основывается на том, что характер возбудителя пневмонии во многом зависит от условий, в которых произошло инфицирование, от возраста ребенка, от эпидокружения.
Деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные оправдано, прежде всего, различиями этиологической структуры.
Большинство внебольничных пневмоний — результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки. В возникновении внебольничной пневмонии ведущая роль принадлежит Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, определенное место занимает Staphylococcus aureus. Возникновение внебольничной пневмонии может быть обусловлено также атипичными возбудителями: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. При острой респираторной вирусной инфекции, охлаждении или действии других стрессорных факторов эта флора может «активироваться», приводя к развитию пневмонии.
Возбудителями вирусных внебольничных пневмоний у детей раннего возраста в половине случаев является рино-синцитиальный вирус (РС-вирус). Меньшую роль играют вирусы парагриппа 3 и 1 типов, гриппа, аденовирусы. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми авторами. Считают, что они являются кондукторами, которые готовят “почву” для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры.
В возникновении внутрибольничной пневмонии велика роль условно-патогенной и грамотрицательной флоры. Это, прежде всего S. aureus, Klebsiella pneumoniaе, E.coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa.
Т.к. характер возбудителя во многом зависит от условий, в которых произошло инфицирование и от возраста ребенка, целесообразно выделить следующие группы пневмоний:
|
Условия инфицирования и возраст |
Вероятные возбудители |
|
Врожденные пневмонии |
Стрептококки группы B (Streptococcus agalactiae); грамотрицательные энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae); Staphylococcus aureus; Listeria monocytogenes; цитомегаловирус; вирус простого герпеса; грибы рода Candida Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum; Pneumocystis carinii |
|
Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев жизни |
E.coli и другая грамотрицательная кишечная микрофлора; стафилококки; Moraxella catarrhalis; Bordetella pertussis; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Chlamydia trachomatis. |
|
Внебольничные пневмонии у детей старше 6 месяцев |
Streptococcus pneumoniae; H.influenzae типа b; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae |
|
Госпитальные пневмонии |
E.coli, K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, S.aureus |
|
Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП)
|
S.pneumoniae, H.influenzae; Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae; ацинетобактер, энтеробактер и др. грамотрицательные бактерии, S.aureus, грибы |
|
Пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями |
Различные бактерии, пневмоцисты, грибы, микобактерии, цитомегаловирус, респираторные вирусы |
Врожденные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы B (Streptococcus agalactiae) и грамотрицательными бактериями — Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, реже — Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida. Изредка причиной врожденной пневмонии могут быть Treponema pallidum, Toxoplasma gondii.
У недоношенных детей в редких случаях пневмония может быть вызвана Pneumocystis carinii .
Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев жизни можно разделить на две группы в зависимости от клинических проявлений. Это типичные — фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне высокой лихорадки, и атипичные — с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела.
Типичные пневмонии в этом возрасте наиболее часто вызываются E.coli и другой грамотрицательной кишечной микрофлорой, стафилококками (золотистым, эпидермальным). Реже внебольничные пневмонии вызываются Moraxella catarrhalis и Bordetella pertussis. Пневмококки (S.pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) в этом возрасте вызывают пневмонию редко (около 10%) из-за наличия материнских антител.
Атипичные пневмонии в первом полугодии жизни детей в основном бывают обусловлены Chlamydia trachomatis. Инфицирование C.trachomatis происходит в родах. Первое проявление хламидийной инфекции — конъюнктивит развивается в первый месяц жизни ребенка, а симптоматика пневмонии проявляется часто лишь после 6-8 недели жизни.
В развитии пневмонии в этом возрасте существенна роль предшествующей вирусной инфекции (РС-вируса, вирусов парагриппа 3 и 1 типа, аденовирусов).
В первом полугодии жизни значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи в результате желудочно-пищеводного рефлюкса, дисфагии. В их этиологии основную роль играют грамотрицательные бактерии кишечной группы и неспорообразующие анаэробы.
Внебольничные пневмонии у детей раннего возраста старше 6 месяцев почти в половине случаев вызываются Streptococcus pneumoniae. Реже встречаются пневмонии, вызванные H.influenzae типа b (до 10%). Стафилококк не имеет большого значения в этиологии пневмонии в этом возрасте.
Атипичные пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже — пневмонии, вызванные Chlamydia pneumoniae.
Респираторная вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев.
Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии чаще всего вызываются E.coli, K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, S.aureus. Нередко инфицирование происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций (отсасывание мокроты, катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер микрофлоры зависит от профиля стационара и противоэпидемического режима.
Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) подразделяются на ранние и поздние.
Ранние ВАП обычно имеют ту же этиологическую структуру, что и внебольничные пневмонии, т.е. обусловлены аутомикрофлорой.
Поздние ВАП отмечаются после 72 часов вентиляции, когда происходит смена возбудителей на синегнойную палочку, клебсиеллу, ацинетобактер, энтеробактер и другие грамотрицательные бактерии, а также золотистый стафилококк, грибы.
Пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями, в том числе более 14 дней получавших глюкокортикоидные препараты, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой: различными бактериями, пневмоцистами, грибами, цитомегаловирусом, микобактериями, респираторными вирусами.
