19. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Мальчик, 10 лет, заболел неделю назад, когда появилась вялость, снизился аппетит. Через 2 дня на коже лица, волосистой части головы, туловища и конечностей одновременно появилась сыпь в виде пятен, а затем пузырьков, которые через два дня начали подсыхать. Состояние ребенка при этом практически не нарушалось. Сыпь подсыпала 3 дня, на слизистых высыпаний не было. На 5 день болезни отметили повышение температуры до 38 С, появилась шаткая походка. При поступлении в стационар сознание не нарушено, на туловище единичные корочки. Речь замедленная. На ногах стоит с поддержкой, предметы в руках не удерживает, Почерк размашистый, координаторные пробы выполнить не может. Менингеальных знаков нет. По органам без особенностей.
1. Поставьте клинический диагноз и приведите его обоснование.
2. Назначьте дополнительное обследование и проведите дифференциальную диагностику.
3. Назначьте лечение.
№22
1. Ребенок 9 мес. Заболел с повышения температуры до 38, появления единичных везикулезных высыпаний на лице. Вызван участковый врач: состояние расценено средней тяжести, на лице, в меньшей степени на руках не обильная везикулезная сыпь, пальпируются подчелюстные лимфатические узлы до 1 см., в зеве — умеренная разлитая гиперемия.
1. Какой диагноз можно поставить в данном случае?
2. Назначьте лечение.
2. В течение 5 дней температура держится 390С. сыпь подсыпает. Повторно осмотрен участковым врачом: состояние ребенка тяжелое, на лице в области щек, лба — толстая кровянистая корка с кровоточащими трещинами, по периферии корки — одиночные везикулы с гиперемированным ободком. Подчелюстные лимфатические узлы 2-3 см. , болезненные. На плечах, кистях рук- корки и везикулы. Печень на 4 см. выступает из- под реберного края, селезенка- у края реберной дуги. Тоны сердца учащены, приглушены. Со стороны легких, нервной системы патологии не выявлено, слизистые чистые. Стул в норме, мочится свободно.
У мамы на верхней губе кровянистая корочка размером 1 см. Из анамнеза жизни ребенка известно, что он страдает детской экземой.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Ваша тактика ведения больного.
4. Распишите лечение больному.
№23
В приемный покой инфекционного стационара доставили ребенка 1,5 лет, который болен в течение 3 дней. Заболел с повышения температуры до 37,80, кашля, насморка. К врачу не обращались. Сегодня состояние ухудшились: температура- 390, отказывается от еды, была однократная рвота. Кожа чистая, конъюнктивы- гиперемированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером до 1,5-2 см. Над легкими жесткое дыхание, хрипов не слышно. Тоны сердца чистые, ритмичные. Печень на 1 см выступает из-под ребра, селезенка не пальпируется. Губы яркие, сухие, потрескавшиеся. Слизистая рта гиперемирована с множественными участками сгруппированных афт, располагающихся на щеках, деснах, языке, твердом и мягком небе. Миндалины 2 ст., без наложений. В области миндалин, дужек, задней стенки глотки гиперемия, задняя стенка глотки- бугристая. Менингеальные знаки отрицательные. Физиологические отправления не нарушены
1. Поставьте диагноз.
2. Где будете лечить больного?
3. Распишите обследование больному.
4. Назначьте лечение.
№24
В семье двое детей- 5 лет и 1 год 3 мес. 2.09 у 5-ти летнего повысилась температура до 380 , появилось першение в горле, редкий сухой кашель . Участковый врач выявил разлитую гиперемию слизистой ротоглотки, склерит, ринит со скудным серозным отделяемым. Назначено симптоматическое лечение, на фоне которого состояние улучшилось, через 3 дня ребенок был практически здоров.
В эти же дни заболел младший ребенок, характер жалоб и симптоматика соответствует выше описанной. В ночь на 6.09 состояние ухудшилось: температура 38,50 , кашель лающий, легкая осиплость голос, дыхание шумное при крике. Вызвана " скорая помощь".
1. Диагноз врача "скорой помощи".
2. Предполагаемая этиология инфекции?
3. Тактика врача
4. Окажите помощь на догоспитальном этапе.
№25
Ребенок 1 года. Заболел остро, когда появился кашель, насморк, температура 38,30 , стал капризным, снизился аппетит. Участковый врач назначил ампициллин, димедрол, больной оставлен дома.
1. Правильна ли была тактика врача?
На следующий день температура 380, общее состояние не хуже, но кашель стал грубым, лающим, ночью ребенок стал беспокойным, появилось шумное дыхание с участием вспомогательных мышц, цианоз носогубного треугольника. Вызвана "скорая помощь".
1. Тактика врача.
2. Помощь на догоспитальном этапе
Состояние в стационаре через 5 часов крайне тяжелое, зрачки расширены, ребенок в асфиксии, дыхание почти отсутствует, редкие поверхностные вдохи (вдох резко затруднен). Кожные покровы цианотичные, холодный пот, температура нормальная. Тоны сердца ослаблены, границы сердца расширены, пульс нитевидный, брадикардия до 64 в мин.
1. Клинический диагноз
2. В каком отделении должен лечиться больной?
3. Неотложные мероприятия
№26
Дима К, 3 г., заболел остро с повышения температуры до 380 , которая плохо снижалась. На 2 день болезни появилась боль в горле, затрудненное носовое дыхание, пастозность лица, припухлость в области боковых поверхностей шеи. На 3 день болезни доставлен с диагнозом: Пленчато- некротическая ангина.
При поступлении состояние средней тяжести. Лицо пастозное, дышит открытым ртом. В ротоглотке умеренная гиперемия, миндалины III ст, наложения (+) ткань. На верхнем полюсе правой миндалины некроз до 1,0 см в диаметре. Пальпируются множественные заднешейные лимфоузлы до 1,0см, тонзиллярные 1,5см с умеренной пастозностью тканей над ними. Печень 1/3 х 1,5 х 1,5 см, селезенка + 0,5 см
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Назначьте обследование, лечение
Обследование. В кл.ан. крови Нb=140г/л ,Z=12,3 х 10 9/л, п/я-4, с/я-45, л-34, м-1, атипич.мононуклеары-15%, СОЭ-25мм/час .В ан мочи- без изменений. Б/п на ТКБД 3х кратно- отр, ПЦР к ДНК ВЭБ крови, слюны- полож. ИФА IgM VCA ВЭБ- полож
1.Ваш окончательный диагноз
№27
Алеша П., 8 лет, заболел остро с повышения температуры до 380 , болей в животе, тошноты, однократной рвоты, першения в горле. На 2 день болезни появилась сыпь на теле. Доставлен с диагнозом: Иерсиниозная инфекция?
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сыпь без четкой локализации полиморфная- на плечах, спине, конечностях. Легкая пастозность лица, "сопит" носом, отделяемого нет, голос с гнусавым оттенком. В ротоглотке разлитая гиперемия миндалины IIст., наложения по лакунам (+) ткань. Увеличены все шейные группы лимфоузлов, тонзиллярные до 2,5 см, и в других группах мелкие. Умеренная болезненность живота при пальпации. Печень 3/4 х 4,0 х 3,5 см, селезенка + 5,0 см.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Назначьте обследование, лечение.
Обследование. В кл. ан. крови Нb-113г/л, Z=12,0 х 109/ л, СОЭ=15мм/час, э-1, п/я-1, с/я-28, л-54, м-2, атипич.мононуклеары -15%. ПЦР к ДНК ВЭБ в слюне, крови -полж. ИФА крови IgM VCА BЭБ-полож. Б/п на ТКБД из ротоглотки -отр. В кале обнаружены цисты лямблий. В об.ан мочи- изменений нет
1.Ваш окончательный диагноз?
№28
Олег П., 9 л., заболел остро с повышения температуры до 400, слабости, припухлости в области шеи, умеренной болезненности в горле. Доставлен с диагнозом: Пленчатая ангина.
При поступлении состояние тяжелое за счет общетоксического синдрома. Кожные покровы бледные. Лицо пастозное, веки припухшие. Дышит открытым ртом. Шея деформирована за счет "пакетов" заднешейных групп л/у , пастозность тканей над ними. Пальпируются паховые и подмышечные л/у. Тонзиллярные л/у 2,5-2,0 см. В ротоглотке- легкая отечность мягкого неба и дужек, энантема. Миндалины III ст, наложения серо- зеленного цвета с шероховатой, тусклой поверхностью. Печень 3/4 х 6,0 х 6,0 см, селезенка + 6,0 см.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Назначьте обследование, лечение
Обследование. В кл ан крови Нb-120г/л, Z=20,8 х 109 /л, СОЭ=18мм/час, пл.кл.-7, э-1, п/я-9, с/я-12, л-30, м-5, ат.мон-37%. ПЦР к ДНК ВЭБ в слюне, в крови -полож. ИФА крови IgM VCА BЭБ-полож. Б/п на ТКБД 3х-кратно- отриц В об.ан.мочи — изменений нет
1.Ваш окончательный диагноз?
№29
Ребенок 7 месяцев, болен в течении 3-х дней. Температура 38-39 0С, беспокойство, аппетит снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа. При поступлении в стационар : состояние средней тяжести. Температура 38,3 0С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке справа белая пленка, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. Миндалины и фолликулы на задней стенке глотки увеличены, зев гиперемирован. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные. ЧСС-132 уд\мин. Печень +3,5 см, селезенка +1,5 см. Стул оформленный.
Клинический анализ крови: Hb — 133 г\л, Эр — 4,3 х 1012 \л, ц.п. — 0,93, Лейк — 7,9х 109 \л; п\я-3%, с\я- 38%, б-1%, э-2%, л-51%, м-4%, СОЭ- 4 мм\час. Общий анализ мочи: цвет- сол.-желтый; прозрачность — мутная; относительная плотность -1031; белок-0,3%0, глюкоза — отсутствует; лейкоциты — 1-3 в п\з; соли -ураты. Биохимический анализ крови: общий белок- 74г\л , мочевина — 5,2ммоль\л, АлАТ — 32 Ед\л, АсАТ -42 Ед\л.
Реакция иммунофлюорисценции : Парагрипп (-) грипп (-) РС (-) Аденовир.(+)
На рентгенограмме органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, корни структурны, срединная ткань без особенностей , диафрагма четкая, синусы дифференцируются.
1.Поставьте клинический диагноз.
2. Назовите инкубационный период заболевания.
3. Объясните патогенез данного заболевания.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
№30
Ребенок 8 лет болен 2 дня. Заболел остро с повышения температуры, озноба, ломоты, головных болей. На 2 день появился болезненный, "царапаюший" кашель, сопровождающийся болью за грудиной, температура 39 гр. Вызван участковый врач.
1. Диагноз
2. Тактика
II. На следующий день состояние еще более ухудшилось. Продолжает высоко температурить, появился бред, слабо выраженные катаральные явления, появилась одышка. Вызван врач скорой помощи.
1. Диагноз врача скорой помощи
2. Тактика врача скорой помощи.
III. При осмотре в отделении состояние очень тяжелое, отмечается бледность кожи с элементами геморрагической сыпи на груди, цианоз носогубного треугольника. В зеве разлитая гиперемия с цианотичным оттенком, точечные кровоизлияния на мягком небе, малом язычке. Дыхание с раздуванием крыльев носа, втяжением межреберных промежутков, 60 в мин. Пульс 120 в мин, тоны сердца приглушенные, в легких выслушиваются множественные сухие и крипетирующие хрипы.
1. Диагноз стационара.
2. Обследование
3. Лечение ( принципы).
